Муколитик! Важно!!!

Для чего необходима муколитическая терапия при муковисцидозе

"Цель муколитической терапии - разжижить мокроту и способствовать ее легкой эвакуации..." Кондратьева Е.И. профессор, д.м.н., врач -высшей категории, зав. научно-клиническим отделом муковисцидоза ФГБНУ «МГНЦ»

Повышение вязкости бронхиального секрета в респираторной системе играет ключевую роль в формиро­вании хронического бронхолегочного воспалительного процесса у больных муковисцидозом (МВ). Уже в раннем возрасте в бронхоальвеолярном лаваже пациентов обнаруживается большое число нейтрофилов, свободной нейтрофильной эластазы, ДНК и интерлейкина-8. Препараты, обладающие муколитическим действием, разжижают секрет верхних и нижних дыхательных путей и тем самым сни­жают его вязкость.

Целью муколитической терапии является нормализация вязкоэластических свойств секрета и оптимизация мукоцилиарного транспорта, который обеспечивает эвакуацию секрета из легких и придаточных пазух носа. Общим правилом муколитической терапии являются достаточная гидратация больного и обязательное проведение кинезитерапии. Проведение муколитической терапии должно кон­тролироваться врачом, особенно у детей младшего возраста, больных со сниженным кашлевым рефлек­сом и нарушениями экспекторации другого генеза – во избежание ухудшения функции внешнего дыха­ния. Одновременное применение препаратов, подавляющих кашель, противопоказано.

Какие муколитики применяют для терапии муковисцидоза?

На сегодняшний день при муковисцидозе используют следующие муколитические препараты:

Дорназа альфа

Дорназа альфа – препарат для ингаляций – является очищенным раствором рекомбинантной человеческой дезоксирибонуклеазы. Механизм его действия заключается в расщеплении молекул внеклеточной ДНК, которые накапливаются в бронхиальном секрете вследствие распада нейтрофилов, макрофагов и бактериальных клеток и повышают его вязкость.

→ Как действует Дорназа альфа

→ Чем отличается Дорназа альфа от других муколитиков

→ Кому показано применение дорназа альфа

→ Как применять дорназу альфа

→ Способ дозирования дорназы альфа

→ Правила ингаляции дорназы альфа

→ Почему при муковисцидозе важно применять дорназу альфа

→ Безопасность применения дорназы альфа

→ С какого возраста можно применять дорназу альфа

Гипертонический раствор NaCl

Повышение концентрации соли в бронхиальном секрете приводит к его активному увлажнению и улучшению функции мукоцилиарного транспорта. Для улучшения комплаенса при использовании гипертонического раствора в оптимальной терапевтической концентрации – 7% – исследовались в том числе различные добавки, в частности гиалуроновая кислота, которая обеспечивает защиту слизистой оболочки дыхательных путей от раздражающего действия гипертонического раствора.

Ингаляционный маннитол

Маннитол является мукоактивным лекарственным средством из группы гиперосмолярных препаратов или регидратантов. При его воздействии увеличивается водная составляющая бронхиального секрета, компенсируя дефект хлорных каналов, обусловленный геном CFTR. Это приводит к улучшению удаления мокроты, значительному повышению показателей легочных функций и снижению частоты бронхолегочных обострений.

N-ацетилцистеин

Действие ацетилцистеина связано со способностью его сульфгидрильных групп разрывать дисульфидные связи кислых мукополисахаридов мокроты, что приводит к деполяризации мукопротеидов и уменьшению вязкости слизи.

В последние годы применение препарата в качестве муколитического средства ограничено ввиду высокого риска развития нежелательных явлений и не рекомендуется за рубежом в качестве ингаляционной терапии при МВ.

Амброксол

Амроскол активирует движение ресничек эпителия, восстанавливает мукоцилиарный транспорт, стимулирует образование бронхиального секрета пониженной вязкости за счет изменения структуры мукополисахаридов. Контролируемых исследований эффективности амброксола у больных МВ не опубликовано, в связи с чем он не рекомендован за рубежом при МВ.

Какие приборы использовать для ингаляции

Наиболее распространены дозированные аэрозольные ингаляторы, дозированные порошковые ингаляторы и небулайзеры.

К современным способам доставки лекарственных средств относится небулайзер, преобразующий жидкую форму медикамента (раствор, суспензия) в аэрозоль с помощью сжатого воздуха. При небулизации образуются частицы аэрозоля, содержащие молекулы медикамента. Важную роль в процессе ингаляции играют частицы менее 5 мкм, т.н. респирабельная фракция аэрозоля, которая осаждается в мелких бронхах и бронхиолах. У большинства небулайзеров респирабельная фракция составляет не менее 60% от произведенного аэрозоля.

Одним из важных факторов для достижения оптимальной периферической концентрации аэрозоля лекарственного средства и уменьшения его осаждения в ротоглотке является снижение скорости инспираторного потока. Этого можно достичь путем применения небулайзеров с опцией контроля мощности вдоха, ограничивающей мощность вдоха пациента до уровня не более 30 л/мин.

Применение низкопоточных компрессоров (6 л/мин) с небулайзерами с регулируемой подачей аэрозоля способствует снижению потерь препарата – рассеивания в окружающей среде – и повышает эффективность терапии.

Небулайзерная ингаляция может проводиться в постоянном или интервальном режиме с использованием прерывателя воздушного потока. Это не только позволяет исключить потери медикамента, но и дает возможность сочетать ингаляцию с приемами кинезитерапии или устройством осцилляторного положительного сопротивления на выдохе (флаттером).

Как действует дорназа альфа

"Появление дорназы альфа изменило жизнь больных с муковисцидозом"  Амелина Елена Львовна, к.м.н., заведующая лабораторией муковисцидоза ФГБУ НИИ Пульмонологии ФМБА России

Накопление вязкого гнойного секрета в дыхательных путях играет роль в нарушении функции внешнего дыхания и в обострениях инфекционного процесса у больных муковисцидозом. Гнойный секрет содержит очень высокие концентрации внеклеточной ДНК – вязкого полианиона, высвобождающегося из разрушающихся лейкоцитов, которые накапливаются в ответ на инфекцию. In vitro дорназа альфа гидролизирует ДНК в мокроте и выраженно уменьшает вязкость мокроты при муковисцидозе.

Представьте себе, как с помощью ножниц можно разрезать что-либо на более мелкие кусочки. Точно так же, лабораторные исследования показывают, что дорназа альфа расщепляет внеклеточную ДНК. Разрезая эту внеклеточную ДНК, дорназа альфа помогает сделать густую, липкую слизь, которую производят легкие пациента с муковисцидозом, менее вязкой².

Чем отличается дорназа альфа от других муколитиков

Для дорназы альфа наряду с муколити­ческими характерны противовоспалительные и антибактериальные свойства, которые обеспечи­ваются за счет снижения концентрации эластазы и интерлейкина-8 в мокроте и бронхоальвеолярном лаваже, уменьшения процентного содержания нейтрофилов, а также влияния на биопленки мукоидной синегнойной палочки, что уменьшает деструктивный компонент в легочной ткани при воспалении.

Исходя из анализа данных 12 740 пациентов регистра США (1996–2008 гг.), 2538 случаев смерти пациентов в течение 6 лет наблюдений, был сделан вывод, что ингаляции с дорназой альфа сокращают смертность на 15%.

Таким образом, дорназа альфа – муколитический препарат, который действует на все три звена «порочного круга» муковисцидоза (МВ) – обструкцию, инфекцию и воспаление. Препарат следует считать базовым муколитиком и назначать всем больным МВ сразу после постановки диагноза.

Сообщается об успешном лечении синуситов у больных муковисцидозом дорназой альфа с использованием ингалятора Pari Sinus.

Кому показано применение дорназа альфа

Дорназа альфа показана для симптоматической терапии в комбинации со стандартной терапией муковисцидоза у пациентов со значением форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) не менее 40 % от нормы с целью улучшения функции легких. 

Как применять дорназу альфа

Раствор в ампулах предназначен только для разового ингаляционного применения.
Препараты дорназы альфа нельзя разводить или смешивать с другими препаратами или растворами в емкости небулайзера. Смешивание препарата с другими лекарственными средствами может привести к нежелательным структурным и/или функциональным изменениям препаратов дорназы альфа или другого компонента смеси.

Способ дозирования дорназы альфа

"Мы можем применять дорназу альфа не только в дозе 2,5 мг..."   Кондратьева Е.И.

Рекомендуемая дозировка дорназы альфа для использования у большинства пациентов с муковисцидозом, по одной ампуле 2,5 мг один раз в день. Некоторым пациентам может быть рекомендован двукратный прием.

Препараты дорназы альфа в РФ имеют рецептурный статус, решение о назначении и выдаче препарата принимает только медицинский специалист.

Правила ингаляции дорназы альфа

Препараты дорназы альфа можно вводить с помощью джет-небулайзера с компрессором многоразового использования, кроме ультразвуковых, поскольку они могут инактивировать действующее вещество препарата или не обеспечить необходимой степени распыления жидкости.

1. Тщательно моют руки перед проведением нижеописанных процедур.

2. В соответствии с инструкцией фирмы-изготовителя собирают небулайзер, присоединяют мундштук или респираторную маску.

3. Вскрывают ампулу полимерную, обрезая ножницами верхнюю часть капилляра, содержимое переливают в специальную емкость небулайзера.

4. Вставляют в рот мундштук, зажимают его зубами, плотно сомкнув губы.

Пациенты, которым трудно дышать ртом в течение всего времени ингаляции, могут использовать респираторную маску.

Надевают респираторную маску, плотно прижимая ее к лицу.

5. Включают компрессор.

6. Начинают дышать глубоко и ровно, задерживая дыхание на две секунды после вдоха, выдыхают через нос.

7. Ингаляционную процедуру продолжают до использования всего препарата (начало прерывистой подачи аэрозоля).

8. Выключают компрессор.

9. Полощут рот кипяченой водой. При использовании респираторной маски промывают глаза и лицо водой.

10. Разбирают небулайзер.

11. Промывают и высушивают детали системы, в соответствии с инструкцией фирмы-изготовителя.

12. Пациент должен соблюдать инструкции фирмы-изготовителя по эксплуатации и уходу за небулайзером.

Предупреждения

· Перед первым использованием производят дезинфекцию и проверку правильности работы небулайзера, в соответствии с инструкцией фирмы-изготовителя.

· Перед процедурой запрещается: принимать отхаркивающие препараты, полоскать рот антисептическим раствором (перманганат калия, перекись водорода, борная кислота).

· До и после ингаляции не рекомендуется курить в течение 1 часа.

· Ингаляцию проводят сидя, при прямом положении спины, в одежде, не мешающей и не затрудняющей дыхание.

· При возникновении головокружения следует прервать ингаляционную процедуру.

Почему при муковисцидозе важно применять дорназу альфа

"Дорназа альфа улучшает функцию легких"  Кондратьева Е.И.

Мокрота, скапливающаяся в легких больных муковисцидозом, представляет собой особую субстанцию — вязкий полианион, скопления внеклеточной ДНК, который образуется после гибели огромного количества лейкоцитов в легочной ткани — таким образом иммунная система пациента пытается противостоять возбудителям многочисленных инфекций, развитие которых при муковисцидозе неизбежно из-за застойных явлений в органах дыхания. В лабораторных исследованиях, дорназа альфа делала эту слизь менее вязкой.

Пациенты, принимающие дорназу альфа ежедневно, показали меньшее количество легочных инфекций, требующих внутривенного введения антибиотиков, и улучшение функции легких по сравнению с теми, кто не принимал дорназу альфа.

Безопасность применения дорназы альфа

Нежелательные реакции при лечении дорназой альфа возникают редко, в большинстве случаев слабо выражены, носят преходящий характер и не требуют коррекции дозы.

При использовании дорназы альфа, пациенты могут испытывать следующие симптомы: изменение или потеря голоса, дискомфорт в горле, сыпь, боль в груди, покраснение глаз и слезотечение, насморк, снижение функции легких, лихорадку, диспептические явления и одышку. Также возможны легкая или умеренная крапивница и легкая кожная сыпь, которые наблюдались в течение короткого периода времени.

После начала терапии дорназой альфа, как и любым аэрозолем, функция легких может несколько снизиться, а отхождение мокроты возрасти.

Дорназу альфа не следует применять пациентам с повышенной чувствительностью к веществу препарата или его компонентам.

Пациенты, у которых возникают нежелательные явления, совпадающие с симптомами муковисцидоза, могут, как правило, продолжать применение дорназы альфа.

С какого возраста можно применять дорназу альфа

"Сейчас мы назначаем дорназу альфа сразу после рождения..."   Кондратьева Е.И.

Опыт применения дорназы альфа у детей в возрасте до 5 лет ограничен. Эффективность дорназы альфа у детей в возрасте до 5 лет не изучалась.

Однако применение дорназы альфа у детей в возрасте до 5 лет возможно в случае возможного улучшения функции легких или снижения риска возникновения инфекций дыхательных путей.

"Ингаляционная терапия при муковисцидозе" (фрагмент вебинара от 30.04.2020)

Кондратьева Елена Ивановна, зав. отделом муковисцидоза ФГБНУ "Медико-генетический научный центр им. академика Н.П. Бочкова

В статье использованы материалы:

· Национальный консенсус (2 -е издание) «Муковисцидоз: определение, диагностические критерии, терапия»2018/ Под редакцией Е.И. Кондратьевой, Н.Ю. Каширской, Н.И. Капранова – М.:ООО «Компания БОРГЕС»., 2018, 356 с.

· Инструкции по медицинскому применению лекарственных препаратов Пульмозим П N014614/01 от 27.03.2019, Тигераза ЛП-005537 от 22.01.2020

· Материалы сайта https://www.pulmozyme.com

ЗАДАТЬ ВОПРОС по муколитической терапии специалисту