Практическая пульмонология | 2017 | № 1
М.М. Чепурная, Е.Т. Ягубянц, Л.Е. Харахашьян, Л.А. Землянская, Г.П. Белан, Е.Н. Леликова, Т.А. Афонина
Одним из ключевых факторов прогрессирования болезни легких у пациентов с муковисцидозом (МВ) является хроническая инфекция. Задержать развитие хронической инфекции нижних дыхательных путей, замедлить темп прогрессирования легочных расстройств может антибактериальная терапия. В настоящее время терапия ингаляционным антибиотиком тобрамицином является одним из основных видов лечения больных МВ с хронической инфекцией, вызванной Pseudomonas aeruginosa. В статье представлен собственный опыт авторов по использованию ингаляций тобрамицина у детей с МВ в условиях стационара.
Больные муковисцидозом (МВ) представляют одну из самых тяжелых категорий пульмонологических больных.
В Ростовском детском респираторном центре с 2000 г. ведется регистр больных МВ: в 2000 г. таких пациентов было 23, а в 2017 г. – 103, из них 22 пациента старше 18 лет. Медиана выживаемости – важнейшего интегрального показателя качества оказания медицинской помощи больным МВ – составила 22,8 года.
В настоящее время установлено, что продолжительность жизни больных МВ зависит от этио логии хронической легочной инфекции. Ведущим патогеном при МВ, определяющим прогрессирующее течение хронической бронхолегочной инфекции, поражение легких и прогноз заболевания, является Pseudomonas aeruginosa.
Задержать развитие хронической инфекции нижних дыхательных путей, замедлить темп прогрессирования легочных расстройств возможно при помощи антибактериальной терапии. Терапия ингаляционными антибиотиками рекомендована Европейским консенсусом в качестве основного вида лечения больных МВ с хронической инфекцией, вызванной Pseudomonas aeruginosa.
Внедрение в практику более 20 лет назад ингаляционной формы тобрамицина позволило до- стоверно уменьшать бронхиальную обструкцию, снижать степень колонизации при хроническом инфицировании и обеспечивать эрадикацию на ранних этапах инфицирования дыхательных путей синегнойной палочкой. На сегодняшний день на российском фармацевтическом рынке зарегистрировано несколько лекарственных препаратов ингаляционного раствора тобрами- цина – Тоби 300 мг/5 мл, Тобрамицин-Гобби 300 мг/5 мл, Брамитоб 300 мг/4 мл.
Материал и методы
Начиная с 2015 г. в нашем отделении при- меняется раствор для ингаляций Тобрамицин- Гобби. Больным МВ с хронической синегнойной инфекцией препарат назначался в дозировке 300 мг/5 мл 2 раза в день в составе комбиниро- ванной антибактериальной терапии в условиях стационара. Продолжительность терапии составляла 15 дней, что определялось длительностью пребывания пациентов в стационаре.
В 2016 г. под нашим наблюдением находилось 27 больных со смешанной формой МВ в возрасте от 6 до 16 лет, поступивших в отделение в стадии обострения бронхолегочного процесса. Проводилось исследование функции внешнего дыхания (ФВД), импульсная осциллометрия и бронхо- фонография. При поступлении форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) <70% от должной имела место у 16 больных (группа с тяжелой формой МВ), ФЖЕЛ >70% – у 11 больных (группа с МВ средней степени тяжести). Данные импульсной осциллометрии свидетельствовали о выраженной периферической бронхообструкции, при бронхофонографии отмечалось значительное снижение акустического компонента работы дыхания (АКРД) в низкочастотном диапазоне.
Больные получали базовую антибактериальную терапию (цефтазидим, цефепим и др.) и раствор тобрамицина в ингаляциях Тобрамицин- Гобби (300 мг/5 мл) 2 раза в день. Ингаляции проводились с помощью индивидуального компрессорного небулайзера Pari Boy (PARI).
В динамике отслеживались клинические данные (одышка, характер кашля, состояние мокроты, количество хрипов), а также параметры инструментальных методов обследования (ФВД, импульсная осциллометрия, бронхофо- нография). Кроме того, проводился краткосрочный бактериологический мониторинг – микробиологическое исследование мокроты (посев на стандартные среды до назначения антибактериальной терапии и после окончания лечения – на 14–15-й день).
Безопасность проводимой антибактериальной терапии оценивалась с помощью активного мониторинга, в частности в отношении тобрами- цина определялась его возможная нефро- и ототоксичность.
Результаты
Клинический эффект в виде купирования обост рения бронхолегочного процесса наблюдался у всех 27 пациентов. У больных со среднетяжелым течением заболевания отмечалось полное исчезновение кашля и мокроты, у больных с тяжелым течением МВ значительно уменьшился кашель, мокрота стала более светлой, снизилось ее количество. У всех пациентов наблюдались прирост показателей ФВД, уменьшение бронхообструкции по данным импульсной осциллометрии, умеренное снижение АКРД в низкочастотном диапазоне при бронхофонографии. При этом у больных с тяжелым течением болезни улучшение ФВД было особенно выраженным: на фоне лечения ФЖЕЛ возросла с 57,9 до 78,2% от должной, а объем форсированного выдоха за 1-ю секунду – с 56,3 до 70,7% от должного.
Выявлена также бактериологическая эффективность проводимого лечения. Преобладающей флорой в секрете больных МВ исходно были представители двух видов – Pseudomonas aeruginosa и Staphylococcus aureus. Об эффективности проведенной антибактериальной терапии свидетельствовала элиминация 80% выявленных до лечения штаммов. При этом наибольшие изменения касались ведущей флоры – элиминации подверглось 76% штаммов P. aeruginosa, в том числе мукоидные штаммы. Однако этот результат следует интерпретировать с осторожностью с учетом сочетания внутривенной и ингаляционной терапии.
Безопасность отслеживалась активно для выявления возможной нефро- и ототоксичности. По данным аудиометрии, проведенной у 18 больных, никаких дополнительных изменений слуха при применении ингаляционного препарата Тобрамицин-Гобби не выявлено. Переносимость препарата была удовлетворительной.
Таким образом, включение лекарственного препарата Тобрамицин-Гобби в базисную терапию больных МВ при хроническом инфицировании P. aeruginosa продемонстрировало удовлетворительную переносимость и эффективность. Отмечена безопасность лечения: не было зарегистрировано серьезных побочных явлений – при активном мониторировании не выявлено нарушений слуха и повышения уровня креатинина в крови.
Рекомендуемая литература:
Горинова Ю.В., Симонова О.И., Лазарева А.В., Черневич В.П., Смирнов И.Е. Опыт длительного применения ингаляций раствора тобрамицина при хронической сине- гнойной инфекции у детей с муковисцидозом. Российский педиатрический журнал 2015; 3: 50–53.
Капранов Н.И., Кондратьева Е.И., Каширская Н.Ю. Муковисцидоз: определение, диагностические критерии, тера- пия. Педиатрия 2017; 2: 90–97.
Писарев В.В. Сравнение антибактериальной активности ингаляционных форм препаратов тобрамицина. Антибиотики и химиотерапия 2013; 58: 3–4.
Поликарпова С.В. Мониторинг патогенов нижних дыхательных путей и их антибиотикорезистентности у детей с муковисцидозом: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2005.
Практическое руководство по антиинфекционной химиоте- рапии. 3-е издание. Под ред. Страчунского Л.С., Белоусова Ю.Б., Козлова С.Н. Смоленск, 2008.
Семыкин С.Ю., Постников С.С., Поликарпова С.В., Дубо- вик Л.Г., Сагителян М.А. Эффективность и безопасность двух форм ингаляционного тобрамицина при обострении бронхолегочной инфекции у детей, больных муковисцидо- зом. Пульмонология 2010; 4: 72–77.
Чепурная М.М., Ягубянц Е.Т., Леликова Е.Н., Афони- на Т.А., Белан Г.П. Значение бронхофонографии в контро- ле динамики и эффективности терапии муковисцидоза у детей. В кн.: Тезисы XIII Национального конгресса “Инно- вационные достижения в диагностике и терапии муковис- цидоза” с международным участием. 27–28 апреля 2017 г. Сергиев Посад, 2017: 89–90.
Bowman C.M. The long-term use of inhaled tobramycin in patients with cystic fibrosis. J Cyst Fibros 2002; 1(Suppl. 2): 194–198. Heijerman H., Westerman E., Conway S., Touw D., Dцring G.; consensus working group. Inhaled medication and inhala- tion devices for lung disease in patitnts with cystic fibrosis: a European consensus. J Cyst Fibros 2009; 8(5): 295–315.
Юридические консультации проводят адвокаты Московской коллегии адвокатов "Интеллектуальные решения", специализирующиеся на медицинском и фармацевтическом праве. Консультации даются в общем виде со ссылками на основные действующие в Российской Федерации нормативные правовые акты,
